Hyperemesis Gravidarum

BAB  I

PENDAHULUAN

1.1               Latar Belakang

Mual dan muntah adalah hal yang biasa dalam kehamilan. Hampir sekitar 70-85% wanita hamil mengalami mual dan muntah. Hyperemesis Gravidarum adalah bentuk mual dan muntah yang parah  dan tidak terkendali pada kehamilan. Kondisi ini merupakan diagnosa eksklusif dan dapat mengakibatkan penurunan berat badan, defisiensi nutrisi, dan kelainan dalam cairan, tingkat elektrolit dan keseimbangan dasar asam 
Hyperemesis gravidarum merupakan suatu keadaan yang dikarakteristik dengan rasa mual yang berlebihan, muntah, kehilangan berat badan, dan gangguan keseimbangan elektrolit. Sebagian besar ibu hamil (70-80%) mengalami morning sickness dan sebanyak 1-2% dari semua ibu hamil mengalami morning sickness ekstrim yang disebut hyperemesis gravidarum. Hyperemesis gravidarum tidak dapat dicegah namun ibu hamil dapat menjadi lebih nyaman jika mengetahui cara manajemen perawatan hyperemesis gravidarum tersebut.  Kasus hyperemesis gravidarum, ringan dapat diatasi dengan perubahan diet, istirahat dan pemberian antasida. Keadaan yang lebih parah hampir selalu memerlukan perawatan di Rumah Sakit untuk penggantian cairan tubuh yang hilang akibat muntah, dan mendapatkan nutrisi melalui iv line. Penyebab hyperemesis gravidarum belum diketahui. Keadaan tersebut mungkin berhubungan dengan perubahan hormonal akibat kehamilan. Hyperemesis gravidarum lebih sering dialami oleh ibu dengan kehamilan multipel (kembar dua atau lebih) dan seorang wanita yang mengalami  hyperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya mempunyai kemungkinan mengalami hyperemesis gravidarum pada kehamilan berikutnya 

Hyperemesis gravidarum merupakan suatu hasil diagnosa dan dapat mengakibatkan turunnya berat badan, defisiensi gizi dan kelainan cairan, tingkatan keasaman yang tidak seimbang. Puncak terjadinya adalah pada 8-12 minggu kehamilan, dan gejala pada umumnya terjadi pada minggu ke 20 tetapi terjadi pada 10% penderita, mual dan muntah pada kehamilan biasanya dihubungkan dengan keguguran, tetapi hyperemesis gravidarum dapat dipengaruhi keadaan kesehatan dan keadaan ibu hamil dan janin 

Beberapa faktor yang mempengaruhi Hyperemesis gravidarum dalam kehamilan dikarakteristikkan oleh hormon yang berhubungan dengan gonadotropin korionic manusia, estradiol, progesteron, hormon-hormon adrenal dan hormon-hormon pituitari telah pernah diujikan, meski sampai saat ini belum ada bukti yang menyimpulkan  dan menunjuk pada satu tertentu. Faktor psikologis dan sosial mempengaruhi timbulnya penyakit ini, seperti pada kehamilan yang tidak diinginkan ibu hamil muda usia dan tidak menikah yang merasa “berdosa” dan karenanya dicela oleh orang tuanya, asupan zat gizi yang berkurang karena lambung yang mengalami perlukaan yang memicu mual muntah pada kehamilan primigravida karena belum mampu beradaptasi terhadap hormon  estrogen dan chorionic gonadotropin.

Pasien yang berumur kurang dari 30 tahun kemungkinan besar dapat mengalami hyperemesis gravidarum pada umur tersebut merupakan usia subur untuk terjadinya kehamilan

Berdasarkan penelitian World Health Organization (WHO) terjadi Hyperemesis gravidarum pada kehamilan tahun 2006 adalah 1 : 500  wanita. Mual dan muntah dapat mengganggu dan membuat ketidakseimbangan cairan pada jaringan ginjal dan hati menjadi  nekrosis 

Di Indonesia keluhan mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida. Satu diantara seribu kehamilan gejala-gejala ini menjadi lebih berat. Perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan Hormon Chorionic Gonadotropin (HCG) dalam serum  perubahan fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari-hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk, keadaan inilah yang disebut hyperemesis gravidarum

Dari data Medical Record di Instalasi Rawat Inap Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang didapatkan angka kejadian hyperemesis gravidarum periode tahun 2005 sebanyak 47 orang, periode tahun 2006 sebanyak 54 orang dan periode tahun 2007 sebanyak 30 orang. Jumlahnya 131 orang.

BAB  II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1               Konsep Dasar Teori Hyperemesis Gravidarum

2.1.1        Definisi Hyperemesis Gravidarum

Hyperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita sampai mengganggu pekerjaan  sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi 

Suatu keadaan di mana pasien hamil muda mengalami mual-mual dan muntah yang berlebihan sehingga mengganggu pekerjaan si ibu sehari-hari

Suatu keadaan yang di karakteristikkan dengan rasa mual yang berlebihan, muntah, kehilangan berat badan dan gangguan keseimbangan elektrolit 

Mual dan muntah berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum menjadi buruk 

Gejala mual dan muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan, pekerjaan sehari-hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk 

2.1.2        Patofisiologi

Ada yang menyatakan bahwa perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh  hormon estrogen ini tdak jelas. Mungkin berasal dari system saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan. Hyperemesis Gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipoklosemik. Belum jelas mengapa gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologis merupakan faktor utama, di samping pengaruh hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan menderita susah lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat. Hyperemesis Gravidarum ini dapat  mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi, kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi

2.1.3        Patofisiologi

Bedah mayat pada wanita hamil yang meninggal akibat hyperemesis gravidarum menunjukkan kelainan-kelainan pada berbagai alat dalam tubuh, yang juga dapat ditemukan pada malnutrisi oleh berbagai macam sebab :

a.       Hati

Pada Hyperemesis Gravidarum tanpa komplikasi hanya ditemukan degenerasi lemak tanpa nekrosis, degenerasi lemak tersebut terletak sentrilobuler. Kelainan lemak ini nampaknya tidak menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus menerus.

b.      Jantung

Jantung menjadi lebih kecil dari pada biasa dan beratnya atrofi. Ini sejalan dengan lamanya penyakit. Kadang-kadang ditemukan perdarahan subendokardial.    

c.       Otak

Ada kalanya terdapat bercak-bercak perdarahan pada otak dan kelainan seperti pada ensefalopati wernicke dapat dijumpai dilatasi kapiler dan perdarahan kecil-kecil di daerah korpora mamilaria ventrikel ketiga dan keempat.

d.      Ginjal

Ginjal tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli kontorti 

2.1.4        Etiologi

Kejadian hyperemesis belum diketahui dengan pasti, beberapa faktor predisposisi hyperemesis gravidarum antara lain :

1.       Faktor Adaptasi

Pada wanita hamil yang kekurangan darah lebih sering terjadi hyperemesis gravidarum. Ruang lingkup faktor adaptasi adalah wanita hamil dengan anemia, wanita primigravida dan overdistensi rahim pada wanita hamil ganda dan hamil mola hidatidosa. Sebagian kecil primigravida belum mampu beradaptasi terhadap hormon estrogen dan chorionic gonadotropin, sedangkan pada wanita hamil ganda dan molahidatidosa, jumlah hormon yang terlalu tinggi dan menyebabkan terjadinya hyperemesis gravidarum.

2.       Faktor Psikologis

Hubungan antara faktor psikologis dengan hyperemesis gravidarum kemungkinan bahwa wanita yang menolak hamil, takut kehilangan pekerjaan. Keretakan hubungan dengan suami diduga dapat menjadi faktor hyperemesis gravidarum.

3.       Faktor alergi

Pada kehamilan dimana diduga terjadi invasi jaringan villis kortalis yang masuk kedalam peredaran darah ibu, maka faktor alergi dianggap dapat menyebabkan terjadinya hyperemesis gravidarum.

2.1.5        Faktor Predisposisi

1.        Umur

Umur adalah satuan waktu yang mengukur waktu keberadaan suatu benda atau makhluk, baik yang hidup maupun yang mati. Semisal, umur manusia dikatakan lima belas tahun diukur sejak dia lahir hingga waktu itu dihitung.

Umur adalah variabel yang selalu diperhatikan di dalam penyelidikan-penyelidikan epidemiologi. Angka-angka kesakitan maupun kematian didalam hampir semua keadaan menunjukkan hubungan dengan umur.

Dengan cara ini orang dapat membacanya dengan mudah dan melihat pola kesakitan atau kematian menurut golongan umur. Persoalan yang dihadapi adalah apakah umur yang dilaporkan tepat, apakah panjangnya interval didalam pengelompokkan cukup untuk tidak menyembunyikan peranan umur pada pola kesakitan atau kematian dan apakah pengelompokkan umur dapat dibandingkan dengan pengelompokkan umur pada penelitian orang lain.

Di dalam mendapatkan laporan umur yang tepat pada masyarakat pedesaan yang kebanyakan masih buta huruf hendaknya memanfaatkan sumber informasi seperti catatan petugas agama, guru, lurah dan sebagainya. Hal ini tentunya tidak menjadi soal yang berat di kala mengumpulkan keterangan umur bagi mereka yang telah bersekolah.

Untuk keperluan perbandingan maka WHO mengajukan pembagian-pembagian umur sebagai berikut :

a.       Menurut tingkat kedewasaan

0-14 tahun             :      bayi dan anak-anak

15-49 tahun           :      orang muda dan dewasa

50 tahun keatas     :      orang tua

b.      Interval 5 tahun

Kurang 1 tahun

1-4 tahun

5-9 tahun

10-14 tahun dan sebagainya.

c.       Untuk mempelajari penyakit anak :

0-4 bulan

5-10 bulan

11-23  bulan

2-4 tahun

5-9 tahun

10-14 tahun

Pasien yang berumur kurang dari 30 tahun kemungkinan besar dapat mengalami hyperemesis gravidarum karena pada umur tersebut merupakan usia subur untuk terjadinya kehamilan.

2.        Usia Kehamilan

Usia kehamilan dapat dihitung dengan beberapa cara yaitu :

a.       Hari pertama haid terakhir

Berdasarkan tanggal itu, dokter akan memperkirakan usia kehamilan dan tanggal kelahiran si bayi yang dihitung berdasarkan rumus Naegele, yakni ( hari + 7), (bulan – 3), (tahun +1). Contohnya, bila haid terakhir adalah tanggal 1 Juni 2006, maka persalinannya diperkirakan pada tanggal 8 Maret 2007. Yang perlu diperhatikan dari cara ini adalah : Rumus tersebut hanya bisa diterapkan pada wanita yang siklus haidnya teratur, yaitu antara 28-30 hari.

Perkiraan tanggal persalinan tersebut sering meleset antara 7 hari sebelum atau setelahnya. Sekitar 5% bayi biasanya akan lahir dengan perhitungan tersebut. Untuk mengurangi kemungkinan terlalu melesetnya perhitungan pada wanita yang siklus haidnya pendek, akan ditambahkan beberapa hari dari hari-H. sedangkan pada wanita yang siklus haidnya panjang, akan dikurangi beberapa hari. Untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari, Februari, dan Maret, maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap.

b.       Gerakan Janin

Pada kehamilan pertama, gerakan janin akan mulai terasa setelah usia kehamilan 18-20 minggu. Pada kehamilan ke-2 dan seterusnya, gerakan janin sudah terasa pada usia kehamilan 16-18 minggu. Memasuki trimester tiga usia kehamilan, gerakan janin akan semakin kuat dan sering. Perkiraan dengan cara ini dilakukan bila si ibu lupa kapan hari  pertama haid terakhirnya.

c.       Tinggi puncak rahim

Pada pengukuran ini, dokter akan teraba puncak rahim (fundus uteri) yang menonjol pada dinding perut. Kemudian usia kehamilan dihitung dengan tiga cara yang dimulai dari tulang kemaluan, yaitu memakai satuan cm. Jika jarak dari tulang kemaluan sampai puncak rahim sekitar 28 cm, itu berarti usia kehamilan sudah mencapai 28 minggu. Tinggi maksimal puncak rahim adalah 36 cm dan itu menunjukkan usia kehamilan sudah 36 minggu.

Cara pengukuran ini tidak akan bertambah lagi, meski usia kehamilan sudah mencapai 40 minggu. Kalaupun tingginya bertambah, kemungkinan bayinya besar, kembar, atau cairan tubuh si ibu berlebihan.

d.       Menggunakan dua jari tangan

Jika jarak tulang kemaluan dengan puncak rahim masih dibawah, setiap penambahan 2 jari berarti penambhan usia kehamilan sebanyak 2 minggu. Bila jarak tersebut diatas pusar, setiap penambahan 2 jari dengan bertambahnya usia kehamilan 4 minggu.

e.       Ultrasonografi (USG)

USG dapat menentukan usia kehamilan dan menperkirakan waktu kelahiran si kecil berdasarkan gambar janin yang muncul pada layar monitor dengan bantuan transducer,. USG sering digunakan untuk melengkapi kepastian usia kehamilan. Meskipun biaya pemeriksaannya cukup mahal, namun tingkat akurasinya cukup tinggi, yaitu sekitar 95%.

Hyperemesis gravidarum terjadi pada puncaknya pada usia kehamilan 8-12 minggu dan menghilang di minggu ke-16.

3.        Paritas

Tingkat paritas telah menarik perhatian para peneliti dalam hubungan kesehatan si ibu maupun anak. Dikatakan umpamanya bahwa terdapat kecenderungan kesehatan ibu yang berparitas rendah lebih baik dari yang berparitas tinggi, terdapat asosiasi antara tingkat paritas dan penyakit-penyakit tertentu.

Paritas dapat dibagi menjadi sebagai berikut :

1.      Gravida adalah wanita hamil

2.      Nulligravida adalah wanita yang belum pernah hamil

3.      Primigravida adalah wanita yang pernah hamil sekali

4.      Multigravida adalah wanita yang hamil lebih dari satu kali.

Keluhan mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida.

Hyperemesis Gravidarum dalam kehamilan terjadi pada kehamilan primigravida karena belum mampu beradaptasi terhadap hormon estrogen dan chorionic gonadotropin 

2.1.6        Gejala dan Tanda Klinik Hyperemesis Gravidarum

Sekalipun batas antara muntah yang fisiologis dan patologis tidak jelas, tetapi mual muntah yang mengganggu aktivitas sehari-hari dan dehidrasi memberikan petunjuk bahwa hamil telah memerlukan perawatan yang intensif.

Gambaran gejala hyperemesis gravidarum secara klinis dapat dibagi menjadi tiga tingkatan :

a.       Hyperemesis gravidarum tingkat pertama

1.       Muntah berlangsung terus

2.       Makan berkurang

3.       Berat badan menurun

4.       Kulit dehidrasi, tonusnya lemah

5.       Nyeri didaerah epigastrium

6.       Tekanan darah turun dan nadi meningkat

7.       Lidah kering

8.       Mata tampak cekung

b.      Hyperemesis Gravidarum tingkat kedua

1.       Penderita tampak lebih lemah

2.       Gejala dehidrasi makin tampak : mata cekung, turgor kulit makin kurang, lidah kering dan kotor.

3.       Tekanan darah turun, nadi meningkat

4.       Berat badan makin menurun

5.       Mata ikterik

6.       Gejala hemokonsentrasi makin tampak : urin berkurang, aseton dalam urin meningkat.

7.       Terjadinya gangguan buang air besar

8.       Mulai tampak gejala gangguan kesadaran, menjadi apatis

9.       Nafas berbau aseton.

c.       Hyperemesis Gravidarum tingkat ketiga

1.       Muntah berkurang

2.       Keadaan umum wanita hamil menurun : tekanan darah turun, nadi meningkat, dan suhu naik, keadaan dehidrasi makin jelas

3.       Gangguan faal hati terjadi dengan manifestasi ikterus.

Gangguan kesadaran dalam bentuk : Samnolen sampai koma, komplikasi susunan saraf pusat (ensefalopati wernicke), nistagmus perubahan arah bola mata, diplopia gambar tampak ganda, perubahan mental..

2.1.7        Penatalaksanaan Hyperemesis Gravidarum

Prinsip Hyperemesis Gravidarum adalah sebagai berikut :

a.        Isolasi dan Pengobatan Psikologis

Dengan melakukan isolasi di ruangan sudah dapat meringankan wanita hamil karena perubahan suasana dari lingkungan rumah tangga. Petugas dapat memberikan komonikasi, informasi dan edukasi tentang berbagai masalah berkaitan dengan  kehamilan.

b.        Pemberian Cairan Pengganti

Dalam keadaan darurat diberikan cairan pengganti sehingga keadaan dehidrasi dapat diatasi yaitu glukosa 5%-10% untuk mengganti cairan yang hilang dan sebagai sumber energi. Dalam cairan dapat ditambah vitamin C, B Kompleks atau kalium yang diperlukan untuk kelancaran metabolisme.

c.        Obat-obatan yang diberikan :

1.       Sedativa ringan

a.       Phenobarbital (Luminal) 30 Mg

b.      Valium

2.       Anti alergi

a.       Antihistamin

b.      Dramamin

c.       Avomin

3.       Obat anti mual-mual

a.       Mediamer B6

b.      Emetrole

c.       Stimetil

d.      Avopreg

4.       Vitamin

a.       Terutama vitamin B Kompleks

b.      Vitamin C

d.        Menghentikan Kehamilan

Pada beberapa kasus, pengobatan hyperemesis gravidarum tidak berhasil malah mundur dan keadaan semakin menurun, sehingga diperlukan tindakan untuk menghentikan kehamilan apabila terjadi :

1.       Gangguan kejiwaan

a.       Delirium

b.      Apatis, samnolen sampai koma

c.       Terjadi gangguan jiwa ensefalopati wernicke

2.       Gangguan penglihatan

a.       Perdarahan retina

b.      Kemunduran penglihatan

3.       Gangguan Faal

a.       Hati dalam bentuk ikterus

b.      Ginjal dalam bentuk ikterus

c.       Jantung dan pembuluh darah terjadi meningkat

d.      Tekanan daran menurun

e.       Nadi meningkat

2.1.8        Pencegahan Hyperemesis Gravidarum

Prinsip pencegahan, adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hyperemesis.

a.       Penerangan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis.

b.      Makan sedikit-sedikit tetapi sering. Berikan makanan selingan seperti biskuit, roti kering dengan the hangat bangun pagi dan sebelum tidur. Hindari makanan berminyak dan berbau. Makanan sebaiknya dalam keadaan panas atau sangat dingin.

2.1.9        Diagnosa Hyperemesis Gravidarum

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah apatis sampai koma, tekanan darah turun atau ada tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan  elektrolit darah ditemukan kadar natrium dan klorida turun. Pada pemeriksaan urin kadar klorida turun dan dapat ditemukan keton.

Diagnosa Hyperemesis Gravidarum biasanya tidak sukar, harus ditemukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah. Hyperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.

2.1.10    Prognosa Hyperemesis Gravidarum

Dengan penanganan yang baik prognosis Hyperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit  ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.